岡山駅前、県庁通りにあるインドヨガ教室
（indo yoga ganga）です。

1. Name　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   名前　　　　First name（名）　　　　　　　　　　Last name（姓）　　
2. Male/Female：男性・女性（囲んでください）
3. Date of Birth：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   生年月日　　　　　Day（日）　　　　　　Month（月）　　　　　　Year（西暦）
4. Veg/Non-Veg：ベジタリアン・ノンベジタリアン（囲んでください）
5. Body Weight（体重）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6. Address i Japan：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   住所　　　　　　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7. Phone number： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   電話番号　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   Cell/Mobile Number：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   携帯番号　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8. Occupation：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
   職業　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. (a)　Do you have anyhealth problem：健康上の問題はありますか？
   (?)　Heart Problem（心臓障害）　　(?）　Arthritis（関節炎）
   (?)　High Blood pressure（高血圧） (?）　Others __________
   (?)　Epilepsy（てんかん）　　　　　　 (Pl. specifyその他具体的に）
   (b)　　　　　　Whether any treatment is being taken for the above health problem
   　　　　　　　 上記の疾患について、何か治療を受けていますか？
   　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
10. Any particular reason why you wish to join Yoga classes (Not compulsory) ?
    ヨガ教室に参加しようと思った具体的な理由は？（自由記入）
    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
11. Have you ever done Yoga or any other exercise?
    今までヨガまたは他のエクセサイズをしたことがありますか？
    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
12. Please tick the session you would be able to attend
    ご希望の時間帯をチェックしてください。
    （OPEN）10：30-21：00 hrs _＿＿＿＿　　　　＿

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サイン

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